【社保答疑】常见的17个容易误解的社保案例

                                   

一、搞混“生育津贴”与“产假工资”

案情简介

       罗小姐休产假期间,公司认为她已有生育保险津贴(但低于她的平均工资),所以没有支付产假工资。为此爆发纠纷。

案情解答

①生育津贴:休假期间由社保机构提供的补贴费用。(需符合生育保险规定)

②产假工资:休假期间由企业单位提供的工资费用。

③案例主要争议点:两者怎么发放?

      休假期间,生育津贴高于平均工资的话,公司不用给产假工资。如果低于,公司要补差额。因此罗小姐可以追回一笔资金。

对于未给职工缴纳生育保险的,或者没达到生育津贴领取标准的,职工由权利要求单位或企业支付其产假工资。若未支付,则违反了劳动法的相关条例。

      员工若符合享受生育保险待遇,则发放生育津贴。一般,先有社保局发放到用人单位的账户上,再由用人单位发放到职工的个人账户上即可。

另外要注意的是,生育保险不得缴纳个税,若领取的生育津贴高于职工产前的标准,那么用人单位也不得扣除,如果低于产前工资,用人单位则要补差差额部分,可以一次性补足。

二、提早回家保胎,误以为没有工资可拿

案情简介

       一公司有位女员工怀孕后,身子也比较虚弱,因此家人建议她回家休养保胎。对于此,工资怎么算?

案情解答

      一般情况下,回家保胎休息,这种算医疗期,也就是说工资应该按照病假来计算。如果没有其它特殊规定的话,理应至少能拿到当地最低工资的80%。

三、搞混医保“缴费年限”和“连续缴费年限”

案情简介

李先生由于上个月的医保断缴了,认为缴费年限受影响了,担心不能享受一样的医保待遇。

案情解答

医保基金与养老基金不同,属现付现支。只要参加基本医保,就可享受待遇。但为了控制道德风险(年轻时不生病不参加医保,等老了或生病了再参加医保),才有了累计缴费和连续缴费之说。

医疗保险累计缴费年限,指的是你一共交了多少年医保,中断过也没关系。一般来说,男性要交够25年、女性交够20年(以本地社保规定为准),退休后能免费享受同等医保待遇。

医保的连续缴纳年限是指,连续缴纳了多少年。医疗保险自停交之日起有2个月到3个月缓冲期,如果超过了这个期限,连续缴纳年限要重新计算,也就是连续缴费年限清零了,继续再缴纳,之前的年数也不会被累计上。

比如你先交了5年,中断了半年,又再交20年,这样算,连续缴费年限就是20年,累计缴费年限为25年 。

      医保断缴会被清零的是医保的连续缴纳年限,那么医保的连续缴纳年限清零后有什么影响呢?以广东省为例:

1、影响享受大病门诊待遇

享受大病门诊待遇的参保人发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用,分别由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按以下比例支付:

连续参保时间未满12个月的,支付比例为60%;

连续参保时间满12个月未满36个月的,支付比例为75%;

连续参保时间满36个月的,支付比例为90%。

2、影响基本医疗保险统筹基金支付额度

参保人每个医保年度基本医保基金支付限额与其连续参保时间挂钩,连续参保时间不满6个月的、满6个月不满12个月的、满12个月不满24个月的、满24个月不满36个月的、满36个月不满72个月的,满72个月以上的,“封顶线”分别为本市上年度在岗职工平均工资的1倍、2倍、3倍、4倍、5倍、6倍。

3、影响地方补充医疗保险基金支付额度

连续参保时间不满6个月的、满6个月不满12个月的、满12个月不满24个月的、满24个月不满36个月的、满36个月不满72个月的,满72个月以上的,地方补充医疗保险基金支付额度“封顶线”分别为1万元、5万元、10万元、15万元、20万元、100万元。

四、搞不清医保哪些可以报销,哪些不可以

案情简介

王女士在诊所开了一些营养滋补的药品,但却不能用医保报销,为什么?

案情解答

一、药品报销

1、基本医疗保险给付范围内的药品

纳入基本医疗保险给付范围内的药品,分为甲类和乙类两种。

甲类药物:指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。

这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险的给付标准支付费用。病人不需要支付。

乙类药物:目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整。

乙类药物先由职工支付一定比例的费用后,再纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险给付标准支付费用。

2、不能报销的药品种类

1、主要起营养滋补作用的药品。

2、部分可以入药的动物及动物脏器,干(水)果类。

3、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂。

4、各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂。

5、血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外)。

6、社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

二、诊疗项目报销

基本医疗保险诊疗项目

1、临床诊疗必须、安全有效、费用适宜。

2、由物价部门制定了收费标准。

3、由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围按照国家规定的《基本医疗保险诊疗项目范围》确定。

属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的,先由参保人员按规定比例自付后,再按基本医疗保险的规定支付。

属于职工基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的,职工基本医疗保险基金不予支付。

三、基本医疗服务设施报销

1、基本医疗保险医疗服务设施

基本医疗保险医疗服务设施费用的报销涵盖由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必须的生活服务设施:

1)住院床位费

2)门(急)诊留观床位费

2、不予支付的生活服务项目和服务设施费用

1)就(转)诊交通费、急救车费。

2)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费。

3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费。

4)膳食费。

5)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

五、误以为在多个城市缴纳的保险不能合并

案情简介

王先生年轻时在各个城市都工作过,都在当地缴纳社保,觉得自己在各个地方都不满15周年,担心退休后不能领取社保。

案情解答

根据《镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》按照唯一性原则,依次确定了相关地区的责任,即:参保人员户籍所在地与最后参保地一致时,在户籍所在地办理待遇领取手续,享受基本养老保险待遇;当户籍所在地与最后参保地不一致时,如果在最后参保地参保满10年,则在最后参保地领取待遇;如在最后参保地参保不满10年,依次向前推至满10年的参保地办理待遇领取手续;各地参保都不满10年,则在户籍所在地办理待遇领取手续。

      总之,要让每一个缴费满15年以上的参保人员都能在一个地方领到基本养老金。比如,一个江西的农民工,先后在福建、广东、浙江的城镇就业,参保缴费各5年。当他达到国家法定待遇领取年龄时,由于累计缴费年限满了15年,因此可以按月领取基本养老金。由于他在3地参保都不满10年,就由他的户籍所在地江西省负责发放基本养老金,而3地社保经办机构应按规定把相应的资金转到江西省。但如果他在达到领取待遇条件之前,已把户籍转到了最后参保地浙江,那么就由浙江省负责发放基本养老金,其他两省应按规定把相应的资金转到浙江省。

六、误以为拿到的养老金与缴费时间成正比

案情简介

王老先生缴纳的养老保险是别人两倍,并且缴费年限相同,养老金能否拿到别人的两倍?

案情解答

月缴费额度的多少与养老金的多少并不是倍增关系。养老金由基础养老金和个人账户划转部分构成,基础养老金是通过"指数化"与个人缴费基数、当地社会平均挂钩,并与缴费年限有关。基础养老金的差别一般不大。例如,月薪5000元和2500元的两人,两人按此标准同样缴费40年,退休后,两人个人账户中的钱分别约为20万和10万。退休当年,两人的基础养老金均以1000元计算,那前者的养老金约为1000+1600=2600(元),而后者则为1000+800=1800(元),前者并不是后者的两倍。

七、误以为断缴社保一两个月不是什么大事

案情简介

小李因为裸辞工作,又一时找不到新工作,导致保险断缴三个月,觉得没什么所谓。

案情解答

以养老保险为例:

     养老保险断缴之后,只要重新缴纳养老保险的缴费年限是可以累计的,但是养老保险断缴之后还是对你有影响的:

1)养老保险中断期间是不计算工龄的,因此以后的工龄工资会减少。工龄工资是工资的一个重要组成部分,特别是在你工作年限久了之后,这部分工资会越来越多。因此,如果你实际上已经工作了10年,但是只累计缴纳了7年社保,那么你的工龄工资就会按照7年的计算;

2)养老金交的越多,退休之后能够领取的养老金就越多。而在中断期间个人账户部分是没有资金进入的,在将来计算养老金时就会有一定的亏损;

3)养老金是按照退休当年的平均工资作为参数的,但是会在退休之后(按法定退休年龄计算)将一生所中断的时间累加,累计中断12个月就会前推一年计算养老金。也就是说,如果你60岁退休,即使交满了15年,如果中途累计断交12个月,就会按照前一年的社会平均工资领取养老金;如果累计断交10年,也会随之往前倒推10年。

所以说,断缴养老保险的影响还是蛮大的,能不断缴就尽量不要断缴吧。间断几个月没关系,到时只不过个人帐户的钱略少一点就是了。但要保证退休前缴费满15年,否则只能把你自己缴的退给你,其他的钱就没了。

八、误以为男员工缴纳生育保险的福利很少

案情简介

小李的公司觉得男员工缴纳生育保险是很亏的一件事情,因此并没有给他们缴纳。

案情解答

男方生育保险一次性生育补贴申领条件

1、同时具备以下条件的参保男职工,可申请享受一次性生育补贴:

⑴符合国家计划生育政策规定和法定生育条件;

⑵配偶生育或因病理原因流产时,用人单位参加生育保险并已为男职工正常连续缴纳生育保险费(不含补缴、欠缴和中断缴费)满10个月以上;

⑶配偶未列入生育保险范围,且生育第一胎。

2、符合上述条件的男职工,可申请享受的一次性生育补贴标准为:流产的200元;顺产的1200元;难产或多胞胎生育的2000元。

3、配偶生育或因病理原因流产后,男职工持本人及配偶的居民身份证、《结婚证》、计生部门出具的《生育状况证明》或《第一胎生育证》、新生儿《出生医学证明》、出院记录、费用明细清单(以上材料均需原件及复印件)和本人就医证卡、原始发票、配偶户籍所在地街道(镇)出具的无工作单位且无固定收入来源证明,到本人单位社保关系所在地的市、区社保经办机构办理一次性生育补贴申领手续。社保经办机构审核后,打印《男职工一次性生育补贴结付表》,男职工签字确认后领取补贴金额。

4、《生育状况证明》或《第一胎生育证》到计划生育委员会开具。不需要失业时间证明书,要求配偶户籍所在地街道(镇)出具的无工作单位且无固定收入来源证明。

九、误以为上下班途中受到的伤不属于工伤

案情简介

一名设计师在上班的地方乘坐电梯时,出现意外导致受伤,公司认为不是上班时间,也不在公司,也不是做工作的事情,不能算工伤。

案情解答

哪些情况应当认定为工伤:

1、在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

2、工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

3、在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

4、患职业病的;

5、因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

6、在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

所以,该案例是可以认定为工伤。

十、搞不清一次性赔偿金额的标准有哪些

案情简介

小赵在一家非法用工单位,操作设备时受了三级伤残,却不知道自己应该拿到多少赔偿

案情解答

《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》(中华人民共和国人力资源和社会保障部令第9号)第五条规定,一次性赔偿金按照以下标准支付:一级伤残的为赔偿基数的16倍,二级伤残的为赔偿基数的14倍,三级伤残的为赔偿基数的12倍,四级伤残的为赔偿基数的10倍,五级伤残的为赔偿基数的8倍,六级伤残的为赔偿基数的6倍,七级伤残的为赔偿基数的4倍,八级伤残的为赔偿基数的3倍,九级伤残的为赔偿基数的2倍,十级伤残的为赔偿基数的1倍。前款所称赔偿基数,是指单位所在工伤保险统筹地区上年度职工年平均工资。

十一、搞不清一次性赔偿金额的标准有哪些

案情简介

公司很多工人拒绝缴纳住房公积金,认为没什么用,不知道怎么说服他们。

案情解答

对职工个人而言,缴存住房公积金有以下几项好处:

1)增加职工个人收入。住房公积金由单位和其在职职工共同缴存,所缴住房公积金全归职工个人所有,且住房公积金自存入职工账户之日起按规定计息。

2)低息贷款。职工购房时使用住房公积金贷款,可享受较商业贷款低的利率。

3)税收优惠。职工缴存的住房公积金,在税务部门规定限额内的部分免征个人所得税。

4)住房消费提取。职工可以提取住房公积金用于建房、购房、租房、还贷等住房消费支出;

5)非住房消费提取。职工符合退休、户籍迁出本市、重大疾病等八项情形之一的,可提取住房公积金。

十二、不知道商保某些情况比社保有用多了

案情简介

家人认为自己已经缴纳了社保,已经有保障了,就不用管商保了。

案情解答

商保能起到弥补的作用:

1)意外涵盖广

社保对于意外保障部分的项目对应为工伤保险与医疗保险。工伤保险只针对单位内、上下班途中,除此外的外出如旅游或是在家中发生意外具不负责,但在就医时可刷医保卡动支个人缴纳医保部分金额,不可报销。

商保涵盖多种意外类型,社保保与不保的项目在商保保险责任中均有体现,治疗费超过100元的部分均可根据保单规定按一定比例(一般为80%)报销。

2)医疗针对性

社保可凭发票报销,但设有上下限。剔除掉自费部分后,在可报销额度内按一定比例报销,社保内用药费用价格比自费与商保划算。

商保医疗保障具有针对性,轻症的住院报销与社保形成互补,可报销社保报销后剩余部分;重疾则在确诊后,可凭诊断书按照保单规定比例提前给付,可减少大部分医疗费用负担。

3)身故泽家人

社保项目中养老保险与医疗保险可按照个人账户剩余价值继承、以及当事人的丧葬费限额报销,基本没什么东西可以留给家人。

商保中规定,不论缴费时长,只要在保险期间身故,则根据保单规定比例进行高额赔付,惠泽家人。

十三、误以为试用期内没有缴纳社保无风险

案情简介

“90后”小张入职一家公司,双方签订三年期劳动合同。试用期内,公司认为小张是新人,能不能入职还不好说,于是没为他缴纳社会保险费。

      多次沟通未果后,小张只好和公司解除劳动合同,并最终起诉至北京市西城区人民法院,要求公司支付解除劳动合同的经济补偿金。

      法院经审理认为,按劳动合同法规定,用人单位未依法为劳动者缴纳社会保险费的,劳动者有权解除劳动合同,用人单位需支付经济补偿金。最终,法院支持了小张的诉讼请求。

案情解答

“司法实践中,试用期内社会保险费问题是许多职场新人的盲区。”西城法院民七庭法官梁良表示,用人单位为劳动者缴纳社会保险费是法定义务,自劳动关系建立之日起就应履行。试用期内,也要缴纳社会保险费。

       “除社会保险费以外,正式劳动合同存续期间劳动者享有的权利,试用期内也同样享有。”西城法院民七庭法官李曦表示,如试用期内,劳动者享有获得劳动报酬的权利。此外,一旦出现工伤,用人单位也应承担相应责任。

十四、搞不懂大病医疗保险范围和金额比例

案情简介

李先生认为大病医疗保险中,很多大病都报不了,而且金额比例很复杂,不如不报。

案情解答

大病医疗保险是为保障城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金,用于支付参加城镇职工基本医疗保险的参保人员,年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上(4万元)的医疗费用(不含应自付费用)。企业(以下简称企业)及其职工和退休人员均可参保。

大病医疗保险的范围包括哪些疾病?

      有些城市大病医疗保险所保障的大病,不是按照病种,而是按照居民个人花费界定的。比如北京,只有"符合北京市城乡居民基本医疗保险报销范围的费用,在基本医疗保险报销后"的高额费用,才纳入北京市城乡居民大病保险支付范围,进行"二次报销".无论是按病种,还是按费用,都指向了一点,那就是"符合居民基本医疗保险报销范围"。

      而新农合大病医疗保险将农村儿童白血病、儿童先天性心脏病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20类重大疾病纳入保障范围。

大病医疗保险不包括的范围如下:

1.未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);

2.患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;

3.因交通事故造成伤害的;

4.因本人违法造成伤害的;

5.因责任事故造成食物中毒的;

6.因自杀导致治疗的;

7.因医疗事故造成伤害的;

8.按国家和本市规定医疗费用应当自理的。

凡参加基本医疗保险的参保人员,每年每人向市、区社会保险局缴纳48元大病医疗保险费,在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由社会保险部门按:0-4万元以下报销85%,4万元-8万元以下报销90%,8万元以上报销95%.每一医疗年度内,最高支付限额为人民币15万元。

十五、不知道生育保险还有这些规定

案情简介

李小姐在常规产假结束后,被公司要求立即回公司上班,但李小姐却认为,自己属于生育双胞胎,应该享受多15天假期。

案情解答

首先说明,各省市可能有各自不同的规定。

      但基本来说,按照《社会保险法》的要求,生育保险待遇包括生育期间的生育津贴、医疗费和计划生育医疗费等。生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》确定的产假执行。女职工生育享受98天产假;难产的,增加产假15天;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的,享受15天产假;怀孕满4个月流产的,享受42天产假。另外生育津贴是产假工资的替代部分,因此,生育津贴与产假工资不能重复享受。生育的医疗费用指女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用,包括符合规定的产前检查及分娩住院期间诊治妊娠合并症、并发症的医疗费用。计划生育的医疗费用指职工放置或者取出宫内节育器、施行输卵管或者输精管结扎及复通手术、实施人工流产术或者引产术等发生的医疗费用。参保人员在定点医疗机构发生的生育医疗费用,符合生育保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施标准的,全部由生育保险基金支付,个人不用负担医疗费用。

十六、误以为社保代缴待遇与正常缴纳一样

案情简介

张先生离职后,暂时没有找到合适的工作,于是找到一家社保代缴机构暂时缴纳自己的社保,但发现与正常缴纳的社保还是有很大的不同。

案情解答

社保代理是劳动保障事务代理中的一种代理方式,是指按照国家有关人事政策法规要求,接受单位或个人委托,在其服务项目范围内,为个人或单位缴纳社会保险的费用。

      其实代理社保与一般正规公司为员工缴纳的社保是一样的,同样五个险种都有缴纳,但是由于个人代缴社保,个人与社保代缴公司不存在劳动关系,所以是不能享受工伤与失业待遇的。

      个人委托人力资源公司代理个人缴纳社保,社保代理公司是会收取相应的费用的,不过一般这个代理费用是由社保代缴公司订立的,所以不同的代理公司在这个代理社保业务收费方面也是不同的。

十七、误以为购买了生育保险就可以领补贴

案情简介

黄小姐购买生育保险至今3个月。但已怀孕22周。不知道能不能办理生育保险中关于产检和分娩费用报销。

案情解答

生育保险参保时间未满1年,则不符合办理条件。

参保人参加生育保险累计缴费满1年以上、处于参保状态、符合国家和省人口与计划生育规定的,才能享受生育保险补贴。